从本案看医疗纠纷中的举证责任分配
2002年12月14日，原告张树清的妻子秦冬梅到被告濮阳市安阳地区医院巩固治疗白血病。秦冬梅入院时精神好、饮食好、睡眠及大小便均正常。2003年1月5日下午4时，秦冬梅病危。次日凌晨1时22分，秦冬梅死亡。秦冬梅在被告濮阳市安阳地区医院住院治疗23天，除医保支付部分外支付医疗费14998.21元。原告要求被告赔偿原告住院伙食补助费184元、陪护费1000元、丧葬费3000元、交通费200元、精神损害抚慰金38926.08元。
[审理过程]
根据原告和被告诉辩意见，法院确定案件的争议焦点为：（1）被告的医疗行为与患者秦冬梅的死亡之间有无因果关系；（2）被告应当赔偿的具体项目和金额。
原告张树清针对第一个争议焦点提出下列证据：医疗事故技术鉴定申请不予受理的函，以此证明无法证明被告濮阳市安阳地区医院无责任。被告濮阳市安阳地区医院质证认为，不予受理鉴定的原因是原告对病历有异议，被告已完成举证责任。被告针对第一个争议焦点提出下列证据：秦冬梅的病历，以此证明被告已尽到举证责任。原告张树清质证认为，病历经过修改、伪造、是不真实的。
原告针对第二个争议焦点提出下列证据：1、医疗费单据，以此证明患者秦冬梅的医疗费用为23814.82元，除去医保支付的部分，实际支付了14998.21元。2、死亡证明书，以此证明秦冬梅是2002年12月14日入住濮阳市安阳地区医院，2003年1月6日死亡，住院23天。被告濮阳市安阳地区医院质证认为，医疗费应以原始发票为准，对死亡时间无异议。被告针对第二个争议焦点未提供证据。
在本案的审理过程中，被告于2003年6月30日向法院提出医疗纠纷技术鉴定申请，法院委托安阳市医学会进行鉴定。2004年9月15日，安阳市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向法院发出医疗事故技术鉴定申请不予受理的函，决定不予受理。
[裁判结果]
被告濮阳市安阳地区医院于判决生效后十日内赔偿原告张树清医疗费等各项损失28788.27元。
[理由]
法院认为，患者秦冬梅在被告濮阳市安阳地区医院接受治疗，双方已形成了事实上的医疗服务关系。被告享有收取医疗服务费的权利，负有及时、正确及符合医疗规程地为患者进行医疗服务的义务；患者享有及时、正确得到医疗服务的权利，负有支付医疗费的义务。根据权利义务对等原则，被告在实际对患者提供医疗服务中应严格遵守各项医疗规范，采取最为合理的医疗措施，以达到最佳的治疗效果，但在被告对患者秦冬梅的实际治疗中，秦冬梅病情突然恶化并死亡，被告应给出合理的解释。原告妻子在治疗期间死亡与被告产生争议，被告应就医疗行为与死亡结果之间不存在因果关系，不存在医疗过错承担举证责任。被告虽然提出医疗纠纷技术鉴定申请，但是被告提供的病历与原告2003年3月3日复制的病历不一致，原告对病历有异议，安阳市医学会决定不予受理，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定，依据证据规则推定原则，应认定被告对该事实承担举证不能的法律后果。被告应对因秦冬梅死亡而给原告造成损失的合理部分承担赔偿责任。原告要求被告赔偿医疗费14998.27元、住院伙食补助费184元、丧葬费3000元的请求，于法有据，法院予以支持。陪护费应当按照医疗事故发生地上一年度职工平均工资9617元计算，一人23天，计606元。交通费应当按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付，由于原告未提供交通费票据，故法院对该项请求不予支持。秦冬梅的死亡虽给原告精神上造成痛苦，但秦冬梅的死亡这个结果的发生，有一定的自身健康原因，根据有关法律规定，对原告精神损害抚慰金的请求，应酌情予以支持，法院酌定精神损害抚慰金为1万元。综上，被告应当赔偿原告各项费用28788.27元。
[法官点评]
举证责任倒置，是就当事人一方的特定事实主张，由双方当事人就该事实主张或其部分构成要件承担否定成立的举证责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《若干规定》）第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。” 此规定明确规定了医疗侵权纠纷中举证责任倒置的范围，就是医疗机构对在医疗活动中不存在过错以及医疗机构的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。
从上述规定可以看出，医疗侵权诉讼举证责任倒置有以下两个特征：其一，医疗侵权诉讼举证责任倒置为法定举证责任倒置，必须适用，法官没有自由裁量权。其二，医疗侵权诉讼中举证责任倒置为部分反驳主张举证责任倒置，即过错和因果关系反驳主张举证责任倒置。在医疗侵权纠纷中，“举证责任倒置”并不意味着举证责任完全由医疗机构承担，作为原告的患者就不承担举证责任了，首先原告应提供其在该医疗机构就诊即与就诊机构存在医疗关系和原告有损害后果。由于医疗侵权纠纷中，实行的是过错责任推定原则，所以，在原告提供了上述证据后，举证责任就转移到了医疗机构身上，就首先推定医疗机构存在医疗过错，医疗机构就必须证明自己在医疗活动中没有过错和医疗机构的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，否则医疗机构就要承担医疗损害赔偿的责任。
在对“举证责任倒置”进行了全面认识何分析后，我们会有这样的思考：作为人民法院的法官在实践审判工作中怎样正确处理好医疗机构与患者之间的医疗纠纷呢？笔者以为，人民法院要想在审判工作中正确处理好医疗机构与患者之间的医疗纠纷，首先应该分清两者在诉讼中所承担的举证责任，即举证责任的分配问题。
（一）患者的举证责任。《若干规定》规定了在医疗侵权纠纷中，医疗机构对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系以及不存在过错承担举证责任，但这并不意味着患者在医疗侵权纠纷不承担任何责任。首先，患者要到法院起诉医疗机构，必须证明自己在该医疗机构就诊的事实，要对自己受损害行为提供证据，在什么时间受到什么伤害提供证据，即作为原告的患者的损害与该医疗机构的医疗行为具有事实因果关系，这些事实可以通过患者在医疗机构就诊时的挂号、交费单据等证据证明。否则，如果患者在此医疗机构就诊而起诉其他医疗机构显然是不能成立的主张。其次，患者要对受损害的结果提供证据，受到了多大的伤害，造成了多么严重的后果，损害数额是怎样计算出来的，这些都是要由原告即患者提供证据加以证明的。再次，在医疗诉讼中，如果医疗机构提出了充分的证据证明了自己的清白后，而此时就要求患者提供反驳的证据，否则，患者就可能面临败诉的危险。
（二）医疗机构的举证责任
1、无过错举证在医疗侵权诉讼中，实行的是过错责任推定原则，即医疗机构不能证明或者证明不足自己在医疗活动中没有过失医疗行为，医疗机构的过错推定成立，其要承担医疗损害赔偿责任，因此，在医疗侵权诉讼中，医疗机构首先要证明的是自己在医疗行为中无过错。那么，何为医疗过错呢？目前理论界的通说认为医疗过错的认定标准是医疗行为违反“合理的注意及适当的技术”，即为过错。
违反“合理的注意及适当的技术”义务，主要包括三个层次：一是审查医护人员在医疗活动中是否违反有关医疗管理法律、法规、条例等的规定，如果违反了上述规定，那么医疗机构就存在过错；二是专业的注意义务，由于医生是一个特殊的职业，这个职业对其学识、注意程度、技术以及态度的要求，首先要符合具有一般医疗专业水准医师在同一情况下所应具备的标准，如果医疗机构的医护人员尽到了上述专业注意义务，则可以免责。三是特殊情况下的最善之注意义务，医护人员作为特殊职业群体，医疗方做出的医疗判断和措施不仅应当符合一般专业医疗标准，而且必须是达到最佳判断。法院在审理医疗侵权纠纷时，只有医疗方依照其专业能力做出最佳判断，尽到“最善之注意义务或者完全之注意义务”之时，医疗机构方可免责。另外，还有特殊紧急情况以及特殊患者等原因，作为医疗机构必须依靠其专业知识、能力等，最大限度地减低和避免风险，才能算是尽到 “最善之注意义务”。医疗机构在无过错责任举证中，必须证明自己完全没有过错，如果不能证明自己完全没有过错，那就要承担一定地责任，至于过错责任程度，决定地只能是责任 的大小，而不能决定责任的有无。
2、无因果关系举证在医疗侵权纠纷中，医疗机构的另一个需要证明的是医疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系。因果关系是一个哲学概念，因此对于法律上的因果关系的认定也是争议颇多，但目前的通说认为医疗侵权纠纷中的因果关系采取相当因果关系学说，即只要医疗机构的医疗行为与患者的损害后果存在相当的关系，不需要二者之间存在必然的关系，就认定医疗机构的医疗行为与患者的损 害后果存在因果关系，这种学说的理论基础在于盖然优势的可能性，而与其对应的另一种学说是必然因果关系则强调的是内在的本质的必然的联系，即一种现实性。作为医疗机构因果关系的证明要求是应当证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或因果关系比较遥远。
目前，对于因果关系的存在与否以及关系的远近，主要通过医疗过错在医疗行为与损害结果之间的参与度，可以分为必然的因果关系、相当因果关系、素因竞和之因果关系、事实上之因果关系、无因果关系。可以看出在上述五中因果关系中，因果关系的参与度越来越少，也就是说医疗行为与损害结果之间距离因果关系越来越远。其一，在必然因果关系下，因果关系的参与度是百分之百，就患者自身而言，医疗疾病所造成的损害与患者本身无关，就是说医疗损害完全是由医疗行为引起的，在这种情况下，医疗机构要对患者的损害结果负全部赔偿责任；其二，在无因果关系下，医疗差错在损害结果上的参与度是零，也就意味着医疗机构在医疗活动中没有过错，那么医疗机构也就不用承担损害赔偿责任；再次，在另外三种因果关系中，医疗机构要证明的不是医疗过错的有无，而是医疗过错距离损害结果的远近，医疗机构能够证明其过错距离损害结果越远，承担的损害赔偿责任就越小，反之就越大。可以看出医疗机构在医疗活动中，只要医疗过错对损害结果的发生有一定的参与度，均要承担相应的医疗损害赔偿责任，至于参与度的大小，只能决定医疗机构 承担责任的大小，而不能成为其是否承担责任的依据。
（三）其他医疗纠纷中举证责任的分配。笔者认为在不同的医疗纠纷中举证责任的分配是不同的，其一，在医疗侵权诉讼中，举证责任实行的是“举证责任倒置”，这是《若干规定》的明确规定，是法定的举证责任倒置。其二，对于事实清楚的较简易的其他医疗纠纷案件，原告择以违约之诉的，应适用无过错归责原则，参照《民事诉讼法》的规定，实行“谁主张，谁举证”，由主张违约方承担举证责任。鉴于医学科学的复杂性和患者个体的差异性，一般不能将治疗效果作为合同的标的。在目前我国民法体系中，医疗侵权诉讼中实行的是“举证责任倒置”，《若干规定》中，也将医疗侵权纠纷的归责原则界定为过错推定原则，上述立法本意，旨在平衡医患关系，保护患者合法权益、保障人权，同时也防止片面加重医疗方的负担。对于绝大多数医疗纠纷案件，选择过错推定的侵权之诉明显有利于患方，但是，不可否认的是，某些其他医疗纠纷当患者选择违约之诉时，则适用无过错责任原则归责，这样更有利于受害方权益的保护，对于此类案件则可以参照《民事诉讼法》的规定，实行“谁主张，谁举证”。其三，还有的医疗纠纷中存在这样的情况，因为患者掌握着重要的证据，比如病例、CT片、X光片等，如果发生争议，让医疗机构举证根本不可能，因为这些证据在患者出院之后往往已经带走，如果此时让医疗机构承担举证责任，那么患者拒不出示的话，医疗机构只能承担举证不能的后果，随之而来的也只能是医疗机构的败诉，这种情形是有违公平这一原则和精神的。
（四）法官的认知能力在医疗纠纷中的应用司法认知又称审判上的知悉，是世界上许多国家证据法上所普遍适用的就某些特定的待证事实由法官直接加以确认，从而免除当事人证明责任的一种诉讼模式，属一种特殊的审判上的查明方式。可以说作为法官其认知能力要比一般人要高，对于一些简单的医疗纠纷案件，法官可以充分发挥自己的认知能力来做出判决，而不必一味进行医学鉴定。
随着医学科普知识的推广，一些医学常识可以归纳为证据规则第九条规定的“众所周知的事实”和“自然规律及定律”范畴（如注射青霉素应当进行皮试、输血前应当进行血型交配实验等）。而对于上述情况，当事人是无须举证证明的。因此，虽然是医疗纠纷案件，未必都需进行医疗事故鉴定方可的出结论。法官完全可以依照自身的阅历和生活经验对一些显而易见医疗过错作出正确的识别和判断，这样，降低了和避免了当事人部分证明责任，符合司法公正的价值理念，节约了诉讼成本，提高了诉讼效率。
近年来，医疗纠纷案件逐年上升，成为社会关注的热点，也是法院审判工作的难点，医疗纠纷案件举证责任分配问题在实践审判中，更是一个比较棘手的问题，除了举证责任分配外，如何规范我国的医疗事故鉴定机构、程序、规则，以改变医疗纠纷中医疗事故鉴定委员会鉴定时存在弊端，以及人民法院在审理医疗纠纷案件时，如何正确适用《民法通则》、《若干规定》和《医疗事故处理条例》，使其真正运用审判实践中，充分发挥它的作用，也将需要一个探索过程。正确解决好这些问题，积极而慎重地处理这些医疗纠纷案件，对于促进医学科学的进步与发展，保护患者的合法权益，维护社会秩序的稳定有着十分重大的现实意义。
作者单位：河南省安阳市北关区人民法院
来源：中国法院网
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